各種申請書
Application Forms
各種申請用紙をファイルでご用意いたしましたので、ダウンロード後プリントアウトしてご使用ください。
適用・資格確認書等 関係
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 | |
| 被扶養者異動届（追加） | ワークフローで申請 | 詳しくはこちら | |||
| 被扶養者認定に係る誓約書 | PDF |
－ | － | ||
| 給与収入のみである旨の申立書 | PDF |
－ | － | ||
| 雇用条件証明書 | PDF |
－ | － | ||
| 一時的な収入変動に係る事業主の証明書 | PDF |
－ | － | ||
| 被扶養者異動届（削除） | ワークフローで申請 | ||||
| 資格確認書 高齢受給者証 滅失・破損 再交付申請書 |
PDF |
EXCEL |
記入例 |
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| 資格確認書 交付申請書 | PDF |
EXCEL |
記入例 |
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| 資格情報のお知らせ再交付申請書 | PDF |
EXCEL |
記入例 |
||
| マイナンバーカードの 健康保険証利用登録の解除申請書 |
PDF |
－ | 記入例 |
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| 被保険者氏名変更届 | ワークフローで申請 | ||||
| 限度額適用認定証交付申請書 | PDF |
EXCEL |
記入例 |
株式会社バリューHR BPO センター ツルハホールディングス健保組合係 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-12 S-FRONT 代々木2F |
|
| 特定疾病療養受療証交付申請書 | PDF |
EXCEL |
記入例 |
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| 任意継続被保険者資格取得申出書 | PDF |
EXCEL |
記入例 |
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| 任意継続被保険者資格喪失申出書 | PDF |
EXCEL |
記入例 |
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| 取得・喪失日証明願 | PDF |
－ | － | ||
1～10
の提出先
の提出先
12～16
の提出先
の提出先
株式会社バリューHR BPO センター ツルハホールディングス 健康保険組合係
〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-12 S-FRONT 代々木2F
〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-12 S-FRONT 代々木2F
給付関係
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 | |
| 傷病手当金支給申請書 | PDF |
EXCEL |
記入例 |
詳しくはこちら | |
| 情報開示の同意書 ※初回申請の場合のみ |
PDF |
WORD |
－ | ||
| 前所属健康保険等加入状況回答書 ※健康保険資格取得から2年経過していない場合 |
PDF |
EXCEL |
－ | ||
| 出産手当金支給申請書 | PDF |
EXCEL |
記入例 |
詳しくはこちら | |
| 埋葬料（費）支給申請書 | PDF |
EXCEL |
記入例 |
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| 出産育児一時金支給申請書 （直接支払制度利用なし） |
PDF |
EXCEL |
記入例 |
株式会社バリューHR BPO センター ツルハホールディングス健保組合係 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-12 S-FRONT 代々木2F |
|
| 出産育児一時金等支給申請書 （受取代理用） |
PDF |
EXCEL |
記入例 |
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| 療養費支給申請書（立替払用） | PDF |
EXCEL |
記入例 |
ツルハホールディングス 健康保険組合 〒065-0024 札幌市東区北24条東20丁目1-21 |
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| 療養費支給申請書 （治療用装具・治療用眼鏡等） |
PDF |
EXCEL |
記入例 |
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| 治療用装具の療養費支給申請に添付する 書類について（装具作製確認書） |
PDF |
EXCEL |
－ | ||
| 療養費支給申請書（はり・きゅう用） | PDF |
EXCEL |
記入例 |
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| 療養費支給申請書 （あんま・マッサージ用） |
PDF |
EXCEL |
記入例 |
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| 療養費支給申請書（海外療養費） | PDF |
EXCEL |
記入例 |
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| 診療内容明細書(様式A)(海外) | PDF |
EXCEL |
－ | ||
| 領収明細書(様式B)(海外) | PDF |
EXCEL |
－ | ||
| 診療内容明細書(歯科)(海外) | PDF |
EXCEL |
－ | ||
| 海外療養費に関わる同意書（海外） | PDF |
WORD |
－ | ||