こんなときの手続きは?

各種お手続きについてまとめました。

出産したとき

出産育児一時金

出産したときには、出産費の補助として女性被保険者には「出産育児一時金」、被扶養者である家族には「家族出産育児一時金」が支給されます。給付対象となるのは、生産・死産にかかわらず妊娠4ヶ月(85日)以上を経過したあとの出産となります。

出産育児一時金・家族出産育児一時金
1児につき 420,000円 支給 *双子の場合は2人分支給
ただし、産科医療補償制度未加入の分娩機関で出産した場合、または
妊娠22週目以前の出産の場合は 1児につき 404,000円 支給

出産育児一時金は出産後の申請・支給となるため、窓口で一時的に多額の費用を立て替え払いすることになりますが、この経済的負担を軽減する制度が取り入れられています。

<直接支払制度>
出産育児一時金の額を上限として、健康保険組合から支払機関を通じて医療機関等へ出産費用を支払う制度です。本制度により、窓口での支払いが、出産育児一時金を超えた金額だけですむようになります。
なお、直接支払制度に対応しているかどうかは、直接、医療機関にご確認ください。

<受取代理制度>
直接支払い制度を実施していない一部の小規模の医療機関等でのみの取り扱いとなりますので、事前に医療機関等にご確認ください。
出産予定の医療機関等を出産育児一時金の受取代理人とする申請書を、あらかじめ健康保険組合に提出する事で窓口での支払いが、出産育児一時金を超えた金額だけですむようになります。受取代理を申請できるのは、被保険者であって、出産育児一時金等の支給を受ける見込みがあり、かつ出産予定日まで2カ月以内の方又は出産予定日まで2カ月以内の被扶養者を有する方です。

手続き
  • 直接支払制度を利用する場合・・・健康保険組合から医療機関に一時金相当額を直接支払うため、手続きは不要です。
  • 受取代理制度を利用する場合・・・出産予定日まで2ヶ月以内に事前申請が必要
    「出産育児一時金(受取代理申請用)」(申請書は健保組合までご連絡ください。)
  • いずれの制度も利用しない場合、海外出産の場合
  1. 「出産育児一時金」
  2. 「出産育児一時金」(記入例)

出産手当金

女性被保険者が出産したときには、出産のため仕事を休んでいた期間の生活費の一部として休業1日につき標準報酬日額の3分の2相当額が支給されます。これを「出産手当金」といいます。

■支給される期間
支給されるのは、出産日以前42日(双児以上の場合は98日)間、出産日後56日間のうちで仕事を休んだ日数分です。出産日は産前になります。出産日が出産予定日より遅れた場合は、その遅れた期間も支給されます。

出産手当金イメージ

手続き
  1. 「出産手当金支給申請書」
  2. 「出産手当金支給申請書」(記入例)

病気や怪我をして働けないとき

被保険者が業務外の病気や怪我で仕事を休み給料等がもらえないときには、被保険者と家族の生活を守るために、休業1日につき標準報酬日額の3分の2相当額が支給されます。これを「傷病手当金」といいます。
なお、業務上あるいは通勤途上の事故や災害による病気や怪我をしたときは、労災保険の扱いとなります。

■支給の条件
支給を受けられるのは、以下の4つのすべての条件に該当したときです。

  1. 病気・怪我のための療養中のとき
    病気・怪我のため療養しているのであれば、自宅療養でもよいことになっています。
  2. 療養のために仕事につけなかったとき
    病気・怪我のために、今までやっていた仕事につけない場合をいいます。
  3. 連続3日以上休んだとき
    3日以上連続して休んだ場合で、4日目から支給されます。はじめの3日間は待期期間といい、支給されません。
  4. 給料等をもらえないとき
    給料等をもらっても、その額が傷病手当金より少ないときは、その差額が支給されます。

■支給される期間
傷病手当金が支給される期間は、支給されることとなった日から、1年6ヵ月間です。これは暦の上で1年6ヵ月ということですので、途中具合がよくなったので出勤した日があっても、支給開始の日から1年6ヵ月を超えた期間については支給されません。

傷病手当金イメージ

手続き
  1. 「傷病手当金支給申請書」
  2. 「傷病手当金支給申請書」(記入例)

保険証をなくしたとき

保険証をなくしたときは、ただちに下記の書類に必要事項を記入し、人事部経由で健康保険組合へ届け出てください。
また、保険証が破損したときには、ただちに下記の書類に必要事項を記入し、破損した保険証を添えて会社経由で健康保険組合へ届け出てください。

手続き
  1. 「被保険者証滅失・毀損再交付申請書」
  2. 「被保険者証滅失・毀損再交付申請書」(記入例)
<注意>
保険証の紛失・盗難には十分注意しましょう。
保険証はクレジットカードと異なり、紛失や盗難にあった際に利用を停止することはできません。
万が一、保険証を紛失したり、盗難にあった場合は、悪用される恐れもありますので警察に届出てください。

医療費が高額になったとき

医療費の自己負担額が一定額(自己負担限度額)を超えた場合、その超えた額について健康保険組合で算定し、後日、会社へ届出されている給与振込口座へ振込します。(被保険者名義の口座になります。)
被保険者、被扶養者による申請書の提出は必要ありません。

一定額(自己負担額)とは?

区分 一定額(自己負担限度額)
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1%
標準報酬月額53万円~79万円 167,400円+(医療費-558,000円)×1%
標準報酬月額28万円~50万円 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
標準報酬月額26万円以下 57,600円
市町村民税非課税者 35,400円

高額療養費の算定は、(1)各診療月(2)1人ごと(3)各医療機関ごと(入院・外来別、医科・歯科別など)に行われます。

【義務教育期間中の方の高額療養費支給について】
義務教育期間中の方の医療費(高額療養費)については、自治体(都道府県や市区町村)でも、医療費の自己負担分を助成する「医療費助成制度」を実施している場合があります。
当組合では、自治体の助成と健保の給付金の二重給付を防ぐ為、義務教育期間中の方の高額療養費は、自動給付をしておりません。
なお、自治体からの助成が受けられない場合には、当組合(TEL:011-787-3011)まで、ご連絡をお願い致します。

限度額適用認定証について

自己負担が限度額を超える場合は、事前に健康保険組合に申請し、認定証の交付を受けておけば、医療機関での支払いは自己負担限度額までで済みます。
窓口払いを自己負担限度額までにしたい場合は下記書類を申請して下さい。

手続き
  1. 「限度額適用認定証交付申請書」
  2. 「限度額適用認定証交付申請書」(記入例)

高額療養費の負担軽減措置

次のような場合は特例として、負担軽減措置が設けられています。

  1. 世帯合算の特例
    同一月、同一世帯内で、自己負担額が21,000円以上のものが2件以上ある場合は、世帯合算して自己負担限度額を超えた分とします。
    区分 一定額(自己負担限度額)
    標準報酬月額83万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1%
    標準報酬月額53万円~79万円 167,400円+(医療費-558,000円)×1%
    標準報酬月額28万円~50万円 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
    標準報酬月額26万円以下 57,600円
    市町村民税非課税者 35,400円
  2. 多数該当の場合の特例
    1年(直近12ヶ月)の間に同一世帯で3ヶ月以上高額療養費に該当した場合には4ヶ月目からは自己負担限度額が低額に設定されます。
    区分 一定額(自己負担限度額)
    標準報酬月額83万円以上 140,100円
    標準報酬月額53万円~79万円 93,000円
    標準報酬月額28万円~50万円 44,400円
    標準報酬月額26万円以下 44,400円
    市町村民税非課税者 24,600円
  3. 特定疾病の場合の特例
    血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群および人工透析を必要とする慢性腎臓疾患の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払が1ヶ月10,000円で済みます。
    ただし、人工透析を必要とする患者の標準報酬月額が53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヶ月20,000円になります。
    特例を受けるためには、健康保険組合に申請し、特定疾病療養受療証の交付を受ける必要があります。
手続き
  1. 「特定疾病療養受療証交付申請書」
  2. 「特定疾病療養受療証交付申請書」(記入例)

家族を扶養に入れたいとき

健康保険では、被保険者だけでなく、被保険者に扶養されている家族にも保険給付を行います。この家族のことを「被扶養者」といいますが、被扶養者の範囲は法律で決められています。被扶養者となるためには、健康保険組合の認定を受けなければなりません。家族を被扶養者としたいときは、下記の書類に必要事項を記入し、必要書類を添えて、原則5日以内に会社経由で健康保険組合に申請してください。

扶養家族が増えたとき図

<国内居住要件> ※2020年4月1日より追加

健康保険法等の一部が改正され、2020年4月1日より被扶養者の認定要件に「日本国内に住所を有すること」が追加されました。
ただし例外として、留学生や海外赴任に同行する家族などこれまで日本で生活しており渡航目的より今後も再び日本で生活する可能性が高いと認められる場合は、日本に住所(住民票)がなくても国内居住要件を満たしていると判断されます。

  • 日本国内に住所(住民票)があること
    ※ただし「医療滞在ビザ」「観光・保養を目的とするロングステイビザ(最長1年)」で日本に滞在する外国籍の方は、健康保険法の適用除外のため日本国内に住所(住民票)があっても被扶養者に認定できません。
  • 日本国内に住所(住民票)はないが、日本国内に生活の基礎があると認められること
    ※ビザなどで状況確認のうえ、国内居住要件の例外として認められます。
【国内居住要件の例外として認められる理由と確認書類の例】
理由 確認書類
①外国において留学をする学生
ビザ・学生証・在学証明書・
入学証明書の写し
②外国に赴任する被保険者に同行する者
ビザ・海外赴任辞令・海外の公的機関が
発行する居住証明書の写し
③就労以外の目的で一時的に海外に渡航する者
(観光、保養又はボランティア活動など)
ビザ・ボランティア派遣機関の証明・
ボランティアの参加同意書の写し
④被保険者の海外赴任中に出産・婚姻などで
身分関係が生じた者
出生や婚姻などを証明する書類などの写し

※確認書類が外国語で作成されている場合は、その書類に加え、翻訳者の署名がされた日本語の翻訳文を添付してください。

被扶養者となるためには、主として被保険者の収入によって生活していることが必要です。扶養の認定基準としては、被扶養者となる人の年間収入が130万円(60歳以上または障害者は180万円)未満で、被保険者の収入の2分の1未満であることとされています。

手続き
  1. 「被扶養者(異動)届」(増加)
  2. 「被扶養者(異動)届」(増加)(記入例)
  3. 「被扶養者調書」
  4. 「被扶養者調書」(記入例)

詳細は、
→「認定のための添付書類一覧」
をご覧ください。

家族を扶養から外したいとき

就職や別居、死亡などで、それまで被扶養者に認定されていた家族が、被扶養者の認定基準を満たさなくなった場合は、被扶養者からはずす手続きが必要です。下記の書類に必要事項を記入し、該当する被扶養者の保険証を添えて、原則5日以内に人事部経由で健康保険組合に提出してください。

<削除日について>
  • 就職、収入増、雇用保険失業給付の受給による削除の場合 ⇒ 事実日
  • 死亡、離婚による削除の場合 ⇒ 事実日の翌日
手続き
  1. 「被扶養者(異動)届」(削除)
  2. 「被扶養者(異動)届」(削除)(記入例)

※「健康保険被保険者証」該当する被扶養者のものを添えてください。

立て替え払いをしたとき

被保険者、被扶養者が保険証を忘れて医療機関を受診した場合や、コルセットや小児用眼鏡を購入した時など、後から給付金の払い戻しを受けられる場合があります。このような立て替え払いに対して行われる給付を「療養費」といいます。
申請の際に必要な添付書類については、以下の通りです。

■医療機関を受診した際に、保険証を忘れて窓口で全額負担したとき等
  • 医療機関で支払った領収書(原本)
  • 診療報酬明細書/レセプト(原本)
■医師の指導で治療用装具(コルセット・ギプス等)を作成したとき等
  • 医師の証明書
  • 領収書(原本)

→小児弱視等の治療用眼鏡保険適用について

手続き
  1. 「療養費支給申請書」
  2. 「療養費支給申請書」(記入例)

引き続き当組合に加入したいとき

任意継続被保険者制度について

退職の日まで継続して2ヵ月以上被保険者であった人が、健康保険の被保険者資格を喪失した後に最長2年間、継続して当健康保険組合の被保険者となれる制度です。
在職中に被保険者であったときと同様の保険給付を受けることができますが、傷病手当金、出産手当金については支給されません。
(*退職時に継続給付の要件を満たしている場合は支給されます。)

※加入の際の注意事項(以下予めご理解いただいたうえで、加入を検討してください。)

  • 被保険者が喪失時に任意に継続を希望して取得する資格ですので、届出・保険料の納付などの義務は加入者自らが負うこととなります。
  • 国保への切替、扶養家族になることを理由としての脱退はできません。
    (前納期間中は途中脱退できません。前納保険料の還付は再就職、死亡のみ行います。)
  • 国民健康保険料(税)を軽減する制度が平成22年4月より開始されましたので、会社都合等による退職の場合は、国民健康保険料(税)の方が安くなる場合があります。制度や保険料の詳細は当健康保険組合ではわかりかねますので、お住まいの市区町村の国民健康保険課へお尋ねください。
手続き

資格を失った日(退職日の翌日)より20日以内に当健康保険組合へ申請してください。
手続き完了後、保険料納付書を送付いたします。初回保険料の入金確認後、任意継続の保険証を交付いたします。

  1. 「任意継続被保険者資格取得申請書」
  2. 「任意継続被保険者資格取得申請書」(記入例)

保険料について

任意継続被保険者の保険料は退職したときの標準報酬月額か、当健康保険組合の平均標準報酬月額のいずれか低い額に当健康保険組合の保険料率を乗じた額になります。これまでは、事業主と被保険者が折半で保険料を納めていましたが、任意継続では全額自己負担となります。また、40歳以上 65歳未満の人は介護保険料も全額負担します。

納付方法と期日について

保険料の納付方法は、原則、健康保険組合指定口座への振込になります。(振込先は納付書に記載)

※健康保険組合へ直接での現金受渡し、その場での保険証発行はできかねますのでご注意ください。

保険証が届くまでの間、医療機関にかかった場合は、任意継続手続き中である旨を伝えて保険証が交付された時点で医療機関へ提示してください。

<初回の保険料>
健康保険組合が指定した期日(納付書に記載)までに納付してください。期日までに入金されない場合は申請がなかったものとみなされます。

<2回目以降の保険料>
当月分保険料は、その月の10日までに納付してください。また前納制度もあり、半年単位、1年単位で納める場合は割引となります。前納後、就職で他健保に加入する場合に限り、残額分について還付します。
※被保険者死亡の際も還付します。

資格喪失について

  • 加入期間(2年間)が満了したとき
  • 保険料を納付期日までに納めなかったとき
  • 再就職をして他の健康保険の被保険者となったとき
    ※国民健康保険への加入を理由に脱退する事はできません。
  • 任意継続被保険者が死亡したとき
  • 75歳になったとき(後期高齢者医療制度へ移行)
手続き
  1. 「任意継続被保険者資格喪失申請書」
  2. 「任意継続被保険者資格喪失申請書」(記入例)

※この届が必要な方は、「再就職」と「死亡」による資格喪失の場合のみです。

死亡したとき

被保険者が死亡したときは、扶養されていた遺族に「埋葬料(費)」が支給されます。また、被扶養者である家族が死亡したときには、被保険者に「家族埋葬料(費)」が支給されます。

手続き
  1. 「埋葬料(費)支給申請書」
  2. 「埋葬料(費)支給申請書」(記入例)
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