こんなときの手続きは?

各種お手続きについてまとめました。

出産したとき

出産育児一時金

■出産したときには、出産費の補助として女性被保険者には「出産育児一時金」、被扶養者である家族には「家族出産育児一時金」が支給されます。給付対象となるのは、妊娠4ヶ月(85日・13週1日)以後の出産となります。
(早産・死産・流産・人工中絶も支給対象として含まれます。)

出産育児一時金・家族出産育児一時金
1児につき 420,000円 支給
*双子等の多胎児の出産の場合は、出産された胎児数分支給
ただし、産科医療補償制度未加入の分娩機関で出産した場合、
または産科医療制度の対象とならない出産の場合は 1児につき 404,000円 支給
※産科医療保障制度とは…

医療機関等が加入する制度で、加入医療機関で制度対象となる出産をされ、万一、分娩時の何らかの理由により重度の脳性麻痺となった場合、子供とご家族の経済的負担を補償するものです。

■出産に係る費用に出産育児一時金を充てることができるよう、ツルハホールディングス健康保険組合から出産育児一時金を医療機関等に直接支払う仕組み(1.直接支払制度 2.受取代理制度)がありますので、その場合、出産費用としてまとまった額を事前にご用意いただく必要はありません。

1.直接支払制度とは…
出産育児一時金の額を上限として、ツルハホールディングス健康保険組合から支払機関を通じて医療機関等へ出産費用を支払う制度です。本制度により、窓口での支払いが、出産育児一時金を超えた金額だけですむようになります。
なお、直接支払制度に対応しているかどうかは、直接、医療機関にご確認ください。

2.受取代理制度とは…
直接支払い制度を実施していない一部の小規模の医療機関等でのみの取り扱いとなりますので、事前に医療機関等にご確認ください。
出産予定の医療機関等を出産育児一時金の受取代理人とする申請書を、あらかじめツルハホールディングス健康保険組合に提出する事で窓口での支払いが、出産育児一時金を超えた金額だけですむようになります。
受取代理を申請できるのは、出産予定日まで2ヶ月以内の方です。

手続き
  • 直接支払制度を利用する場合…ツルハホールディングス健康保険組合から医療機関に一時金相当額を直接支払うため、手続きは不要です。
    また、出産育児一時金額を下回った場合、差額分は、各事業会社へ届出されている給与振込口座へ振込いたします。(出産日より2~3ヶ月後となります。手続きは不要です。)
  • 受取代理制度を利用する場合…出産予定日まで2ヶ月以内に事前申請が必要
    「出産育児一時金申請書(受取代理申請用)」

    ※申請書はツルハホールディングス健康保険組合までご連絡ください。
    (医療機関にて配布されたものを利用しても差し支えありません。)

    医療機関等の記名・押印を受け、必要事項を記入し、出産予定日が確認できる書類(母子手帳のコピー等)を添付し、ツルハホールディングス健康保険組合まで申請してください。
  • いずれの制度も利用しない場合又は海外出産の場合…出産育児一時金申請書を提出してください。
    医師又は助産師による出産証明等を受け、必要事項を記入し、①医療機関から交付される出産費用の領収・明細書のコピー、②直接支払制度を利用していないことを証する書類のコピー(合意文書のコピー、または領収・明細書に「直接支払制度を利用していない旨」が記載されている場合は、領収・明細書のコピーのみで可)を併せて添付し、ツルハホールディングス健康保険組合まで申請してください。
■申請書類
  1. 「出産育児一時金支給申請書」
  2. 「出産育児一時金支給申請書」(記入例)

出産手当金

女性被保険者が出産のために仕事を休み、給与等がもらえない場合は、「出産手当金」が支給されます。

■支給される期間
支給されるのは、出産日以前42日(双児以上の場合は98日)間、出産日後56日間のうちで仕事を休んだ日数分です。出産日は産前になります。出産日が出産予定日より遅れた場合は、その遅れた期間も支給されます。

出産手当金イメージ

■支給される金額

出産手当金支給額イメージ

手続き
■申請書類
  1. 「出産手当金支給申請書」
  2. 「出産手当金支給申請書」(記入例)
<手続上の注意点>
医師または助産師による出産証明等を受け、必要事項を記入し、各事業会社の担当部署へ提出してください。(各事業会社にて、給与の支払についての証明および証拠となる書類を添付しツルハホールディングス健康保険組合へ提出されます。)

■資格喪失後の出産手当金
資格喪失の日の前日(退職日等)まで被保険者期間が継続して1年以上あり、被保険者の資格喪失の日の前日に、現に出産手当金の支給を受けているか、受けられる状態(出産予定日または実出産日の42日前が加入期間であること、かつ、退職日に出勤していないこと)であれば、資格喪失後も所定の期間範囲内で引き続き支給を受けることができます。

病気や怪我をして働けないとき

被保険者が業務外の病気や怪我で仕事を休み給料等がもらえないときには、被保険者と家族の生活を守るために、休業1日につき標準報酬日額の3分の2相当額が支給されます。これを「傷病手当金」といいます。
なお、業務上あるいは通勤途上の事故や災害による病気や怪我をしたときは、労災保険の扱いとなります。

■支給の条件
支給を受けられるのは、以下の3つのすべての条件に該当したときです。

  1. 業務外の病気・怪我のための療養中のとき
    病気・怪我による療養のため、労務に服せず会社を休んでいることをいいます。
  2. 連続3日以上休んだとき
    3日以上連続して休んだ場合で、4日目から支給されます。はじめの3日間は待期期間といい、支給されません。
  3. 給料等をもらえないとき
    給料等をもらっても、その額が傷病手当金より少ないときは、その差額が支給されます。

■支給される期間
傷病手当金が支給される期間は、支給されることとなった日から、1年6ヶ月間です。これは暦の上で1年6ヶ月間ということですので、途中具合がよくなったので出勤した日があっても、支給開始の日から1年6ヶ月を超えた期間については支給されません。

傷病手当金イメージ

■支給される金額

出産手当金支給額イメージ

手続き
■申請書類
  1. 「傷病手当金支給申請書」
  2. 「傷病手当金支給申請書」(記入例)

保険証をなくしたとき

保険証を失くしたとき、または保険証が破損したときには、ただちに下記の書類に必要事項を記入し、各事業会社の担当部署へ提出してください。

手続き
■申請書類
  1. 「被保険者証滅失・毀損再交付申請書」
  2. 「被保険者証滅失・毀損再交付申請書」(記入例)
<注意>
保険証の紛失・盗難には十分注意しましょう。
保険証はクレジットカードと異なり、紛失や盗難にあった際に利用を停止することはできません。
万が一、保険証を紛失したり、盗難にあった場合は、第三者に悪用される恐れもありますので警察に届出てください。

医療費が高額になったとき

医療費の自己負担額が一定額(自己負担限度額)を超えた場合、その超えた額が「高額療養費」として支給されます。支給にあたっては、ツルハホールディングス健康保険組合で算定し、後日、各事業会社へ届出されている給与振込口座へ振込します。
(2~3ヶ月後となります。手続きは不要です。)

高額療養費の支給対象となった方は、ツルハホールディングス健康保険組合より「高額療養費調査票」を送付いたしますので、ご回答をお願いいたします。

<高額療養費調査票について>
各自治体(都道府県や市町村)でも、こども・重度心身障害者・ひとり親家庭等に対し、医療費の自己負担分を助成する「医療費助成制度」を実施している場合があります。
ツルハホールディングス健康保険組合では、自治体の助成とツルハホールディングス健康保険組合の給付金との二重給付を防ぐため、高額療養費調査票にて確認させていただいております。
(高額療養費調査票の回答がない場合は、医療費の助成を受けていない場合でも支給となりません。調査票が届いた場合は、速やかにご回答いただきますようお願いいたします。)

一定額(自己負担額)とは?

区分 一定額(自己負担限度額)
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1%
標準報酬月額53万円~79万円 167,400円+(医療費-558,000円)×1%
標準報酬月額28万円~50万円 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
標準報酬月額26万円以下 57,600円
市町村民税非課税者 35,400円

高額療養費の算定は、(1)診療月ごと(2)受診者ごと(3)各医療機関ごと(入院・外来別、医科・歯科別など)に行われます。

高額療養費の限度額適用認定証について
医療費が高額になることが事前にわかっている場合には、事前にツルハホールディングス健康保険組合に対して「限度額適用認定証交付申請書」を提出し、「限度額適用認定証」の交付を受けていると、各医療機関ごとの窓口での支払いが自己負担限度額までとなります。
限度額適用認定証は、医療機関窓口に保険者証と併せて提示してください。

手続き
■申請書類
  1. 「限度額適用認定証交付申請書」
  2. 「限度額適用認定証交付申請書」(記入例)

高額療養費の負担軽減措置

次のような場合は特例として、負担軽減措置が設けられています。

  1. 世帯合算の特例
    同一月、同一世帯内で、自己負担額が21,000円以上のものが2件以上ある場合は、世帯合算して自己負担限度額を超えた分とします。
    区分 一定額(自己負担限度額)
    標準報酬月額83万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1%
    標準報酬月額53万円~79万円 167,400円+(医療費-558,000円)×1%
    標準報酬月額28万円~50万円 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
    標準報酬月額26万円以下 57,600円
    市町村民税非課税者 35,400円
  2. 多数該当の場合の特例
    1年(直近12ヶ月)の間に同一世帯で3ヶ月以上高額療養費に該当した場合には4ヶ月目からは自己負担限度額が低額に設定されます。
    区分 一定額(自己負担限度額)
    標準報酬月額83万円以上 140,100円
    標準報酬月額53万円~79万円 93,000円
    標準報酬月額28万円~50万円 44,400円
    標準報酬月額26万円以下 44,400円
    市町村民税非課税者 24,600円
  3. 特定疾病の場合の特例
    血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群および人工透析を必要とする慢性腎臓疾患の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヶ月10,000円で済みます。
    ただし、人工透析を必要とする患者の標準報酬月額が53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヶ月20,000円になります。
    特例を受けるためには、ツルハホールディングス健康保険組合に申請し、特定疾病療養受療証の交付を受ける必要があります。
手続き
■申請書類
  1. 「特定疾病療養受療証交付申請書」
  2. 「特定疾病療養受療証交付申請書」(記入例)

家族を扶養に入れたいとき

健康保険では、被保険者だけでなく、被保険者に扶養されている家族にも保険給付を行います。この家族のことを「被扶養者」といいます。
被扶養者となるためには、「家族の範囲」、「収入」等について一定の条件を満たし、ツルハホールディングス健康保険組合の認定を受けなければなりません。
家族を被扶養者としたいときは、必要書類を添えて、原則5日以内に各事業会社の担当部署経由で申請してください。

扶養家族が増えたとき図

<主な認定条件>
  1. その家族は健康保険法に定める被扶養者の範囲であること
  2. 日本国内に住所を有するもの
  3. 後期高齢者に該当していないこと
  4. 被保険者がその家族を扶養せざるを得ない理由があること
  5. 被保険者がその家族を経済的に主として扶養している事実があること
    (その家族の生活費を主として負担していること)
  6. 被保険者には継続的にその家族を養う経済的扶養能力があること
  7. その家族の年収は被保険者の年収の1/2未満であること
  8. その家族の収入は年間130万円未満であること
    (60歳以上の方または障害厚生年金受給者の方については180万円未満)
(注意)

※上記条件に定めのない要件は、内容を詳細に調査し、適正かつ公正に審査を行い、認定の適否を決定します。

扶養認定手続きに必要な提出書類は、
→「被扶養者認定に必要な提出書類一覧」をご覧ください。

認定手続きの際に、所定の書類が揃っても被扶養者の認定について判断がつかない場合は、ツルハホールディングス健康保険組合からの請求する追加書類と併せて、
→「被扶養者申請調書等について」を提出していただく場合があります。

■被扶養者の収入基準

  1. 年間収入算出イメージ
    直近3か月の収入から、申請以後1年間の年収見込み額を算出します。
    (収入には、通勤交通費も含みます)

    年間収入算出イメージ

  2. 被扶養者の収入範囲
    1. 給与収入(パート・アルバイト・内職を含む)
    2. 各種年金(厚生年金・国民年金・公務員等の共済年金・労働者災害補償年金・障害年金・非課税扱いの遺族年金 等)
    3. 事業収入(自家営業・農業・漁業・林業 等)
    4. 不動産収入・利子収入・投資収入・雑収入
    5. 雇用保険からの給付金(失業給付または休業給付)
    6. 健康保険からの傷病手当金や出産手当金
    7. 被保険者以外の者からの仕送り(生計費,養育費 等)
    8. その他継続性のある収入

    ※5.雇用保険からの給付金(失業給付または休業給付)、6.健康保険からの傷病手当金や出産手当金等の休業補償を受けている方は、その受給期間中は原則認定対象外となります。
    ただし、基本手当日額が3,612円未満(60歳以上の方または障害厚生年金受給者の方については5,000円未満)の場合は、扶養申請が可能となります。

<収入の算出方法と注意>
  1. 認定対象者となる方の収入は、所得金額ではなく、税金控除前の総収入金額(賞与・通勤交通費を含む)で判断します。認定申請時は、直近の収入により算出することになります。
  2. 自営業(農業・漁業等の従事者を含む)をしている方は、所得証明書および確定申告書(税務署受付印のある写)の総収入から、必要最小限の経費を差引いた収入額で判断します。

    ※健保組合が認める経費は、税法上とは異なります。

    【年間収入の算出方法】〔売上金額-(売上原価+経費)〕
  3. 退職金等の一時的な収入は除きます。

■生計維持関係

  1. 認定対象者の年収は、被保険者の年収の1/2未満であること。
    収入限度額イメージ
  2. 仕送り基準額

    認定対象者が別居している場合は、認定条件として被保険者が継続的な仕送りでその認定対象者の生活費を主として負担している事実が必要になります。
    仕送り方法は金融機関からの振込とし、該当認定対象者の口座へ毎月定期的・継続的に認定対象者の収入よりも多い金額を仕送りしていることが必要です。
    なお、仕送り基準額は「生活に要する費用」であることを踏まえ、生活費として必要な額であること等を基準とし、総合的に判断します。

    ※別居であっても仕送りが不要な場合

    1. 被保険者の単身赴任による別居
    2. 18歳以下の子供が学生で進学による別居
  3. 継続的な扶養能力

    被保険者には、継続的にその認定対象者を養う経済的扶養能力があること。

  4. 共働きの場合の扶養
    夫婦がともに働いていて子供を扶養する場合、原則、前年の年間収入の多い方の被扶養者とします。複数の子供がいる場合、父母で分けて扶養することは健康保険法で認められていないため、収入の多い方の親が子供全員を被扶養者とすることになります。

■国内居住要件

健康保険法等の一部が改正され、2020年4月1日より被扶養者の認定要件に「日本国内に住所を有すること」が追加されました。

ただし例外として、留学生や海外赴任に同行する家族などこれまで日本で生活しており渡航目的より今後も再び日本で生活する可能性が高いと認められる場合は、日本に住所(住民票)がなくても国内居住要件を満たしていると判断されます。

  • 日本国内に住所(住民票)があること

    ※ただし「医療滞在ビザ」「観光・保養を目的とするロングステイビザ(最長1年)」で日本に滞在する外国籍の方は、健康保険法の適用除外のため日本国内に住所(住民票)があっても被扶養者に認定できません。

  • 日本国内に住所(住民票)はないが、日本国内に生活の基礎があると認められること

    ※ビザなどで状況確認のうえ、国内居住要件の例外として認められます。

【国内居住要件の例外として認められる理由と確認書類の例】
理由 確認書類
①外国において留学をする学生
ビザ・学生証・在学証明書・
入学証明書の写し
②外国に赴任する被保険者に同行する者
ビザ・海外赴任辞令・海外の公的機関が
発行する居住証明書の写し
③就労以外の目的で一時的に海外に渡航する者
(観光、保養又はボランティア活動など)
ビザ・ボランティア派遣機関の証明・
ボランティアの参加同意書の写し
④被保険者の海外赴任中に出産・婚姻などで
身分関係が生じた者
出生や婚姻などを証明する書類などの写し

※確認書類が外国語で作成されている場合は、その書類に加え、翻訳者の署名がされた日本語の翻訳文を添付してください。

被扶養者となるためには、主として被保険者の収入によって生活していることが必要です。扶養の認定基準としては、被扶養者となる人の年間収入が130万円(60歳以上または障害者は180万円)未満で、被保険者の収入の2分の1未満であることとされています。

<被扶養者の再確認>

被扶養者の再確認は一定の期日を決めて実施することになっています。
再確認の際に必要書類が提出できないときは認定が取り消される場合があるため、仕送りの証明などの書類はいつでも提出できるように準備していただくことが必要です。

家族が扶養から外れるとき

就職や別居、死亡などで、それまで被扶養者に認定されていた家族が、被扶養者の認定基準を満たさなくなった場合は、被扶養者から外す手続きが必要です。(原則5日以内)
手続きに関しては各事業会社の担当部署へご確認ください。

<削除日について>
  • 就職、収入増、雇用保険失業給付の受給による削除の場合 ⇒ 事実日
  • 死亡、離婚による削除の場合 ⇒ 事実日の翌日

立て替え払いをしたとき

被保険者、被扶養者が保険証を忘れて医療機関を受診した場合や、国保や他の保険者の健康保険証を使用した場合、コルセットや小児用眼鏡を購入した時など、後から給付金の払い戻しを受けられる場合があります。このような立て替え払いに対して行われる給付を「療養費」といいます。
申請の際に必要な添付書類については、以下の通りです。

■医療機関を受診した際に、保険証を忘れて窓口で全額負担したとき等
  • 医療機関で支払った領収書の原本
  • 診療内容が確認できる診療(領収)明細書
■医師の指導で治療用装具(コルセット・ギプス等)を作成したとき等
  • 治療用装具作成に関する医師の証明書の原本
    ※小児弱視等の治療用眼鏡等の場合…眼鏡等作成指示書
    ※弾性着衣の場合…弾性着衣等装着指示書
  • 領収書の原本(装具の名称、種類等内訳が記載されたもの)

→小児弱視等の治療用眼鏡保険適用について

■他の保険者の保険証を使用し、医療費の返還を行ったとき
  • 他の保険者から返還請求された金額を支払ったことを証明する領収書の原本
  • 医療費を返還した保険者から交付された診療報酬明細書(レセプト)
    (封かんされているときは開封せず封筒ごと提出ください)
手続き
■申請書類
  1. 「療養費支給申請書」
  2. 「療養費支給申請書」(記入例)

引き続きツルハホールディングス健康組合に加入したいとき

任意継続被保険者制度について

退職の日まで継続して2ヶ月以上被保険者であった人が、健康保険の被保険者資格を喪失した後に最長2年間、継続してツルハホールディングス健康保険組合の被保険者となれる制度です。
在職中に被保険者であったときと同様の保険給付を受けることができますが、傷病手当金、出産手当金については支給されません。
(*退職時に継続給付の要件を満たしている場合は支給されます。)

※加入の際の注意事項(以下予めご理解いただいたうえで、加入を検討してください。)
  • 被保険者が喪失時に任意に継続を希望して取得する資格ですので、届出・保険料の納付などの義務は加入者自らが負うこととなります。
  • 国保への切替、扶養家族になることを理由としての脱退はできません。
    (前納期間中は途中脱退できません。前納保険料の還付は再就職、死亡のみ行います。)
  • 国民健康保険料(税)を軽減する制度が平成22年4月より開始されましたので、会社都合等による退職の場合は、国民健康保険料(税)の方が安くなる場合があります。制度や保険料の詳細はツルハホールディングス健康保険組合ではわかりかねますので、お住まいの市区町村の国民健康保険課へお尋ねください。
  • 在職中に使用していた保険証は新しい保険証に切り替わります。退職日後速やかに各事業会社の担当部署までご返却ください。
手続き

資格を失った日(退職日の翌日)より20日以内にツルハホールディングス健康保険組合へ申請してください。手続き完了後、保険料納付書を送付いたします。初回保険料の入金確認後、任意継続の保険証を交付いたします。

■申請書類
  1. 「任意継続被保険者資格取得申請書」
  2. 「任意継続被保険者資格取得申請書」(記入例)

保険料について

任意継続被保険者の保険料は退職したときの標準報酬月額か、ツルハホールディングス健康保険組合の平均標準報酬月額のいずれか低い額にツルハホールディングス健康保険組合の保険料率を乗じた額になります。これまでは、事業主と被保険者が折半で保険料を納めていましたが、任意継続では全額自己負担となります。
また、40歳以上 65歳未満の方は介護保険料も全額自己負担します。

※保険料は退職月から発生致します。
(例:5月15日退職、5月16日資格喪失の場合、5月分から発生)
また、月の途中でも1ヶ月分の保険料となります。(日割りではありません)

納付方法と期日について

保険料の納付方法は、原則、ツルハホールディングス健康保険組合指定口座への振込になります。(振込先は納付書に記載)

※口座引き落としは対応していません。

※ツルハホールディングス健康保険組合へ直接での現金受渡し、その場での保険証発行はできかねますのでご注意ください。

保険証が届くまでの間、医療機関にかかった場合は、任意継続手続き中である旨を伝えて医療機関の指示に従ってください。

<初回の保険料>
ツルハホールディングス健康保険組合が指定した期日(納付書に記載)までに納付してください。期日までに入金されない場合は申請がなかったものとみなされます。

<2回目以降の保険料>
当月分保険料は、その月の10日までに納付してください。また前納制度もあり、半年単位、1年単位で納める場合は割引となります。前納後、就職で他健保に加入する場合、又は、被保険者死亡の場合に限り、残額分について還付します。

資格喪失について

  1. 加入期間(2年間)が満了したとき
  2. 任意継続被保険者が死亡したとき
  3. 保険料を納付期日までに納めなかったとき
  4. 再就職をして他の健康保険の被保険者となったとき
  5. 75歳になったとき(後期高齢者医療制度へ移行)

※「再就職」と「死亡」による資格喪失のみ、以下の申請書類をご提出ください。

手続き
■申請書類
  1. 「任意継続被保険者資格喪失申請書」
  2. 「任意継続被保険者資格喪失申請書」(記入例)

死亡したとき

被保険者が業務外の事由により死亡した場合は、亡くなった被保険者により生計を維持されて、埋葬を行う方に「埋葬料」とし5万円が支給されます。
埋葬料を受ける方がいない場合は、実際に葬儀を行った方に、埋葬料(5万円)の範囲内で実際に埋葬に要した費用が「埋葬費」として支給されます。
また、被扶養者である家族が死亡したときには、被保険者に「家族埋葬料」として5万円が支給されます。

手続き
■申請書類
  1. 「埋葬料(費)支給申請書」
  2. 「埋葬料(費)支給申請書」(記入例)
コンテンツボトム
ページのトップへ